miércoles, 31 de diciembre de 2008

CASO COMPLICADO: ANOMALIA VASCULAR PORTOSISTEMICA (SHUNT PORTOSISTEMICO)-SINDROME DE MALA ABSORCIÓN.

Nos es referido un Yorkshire terrier de 1 año y 9 meses, hembra, llamada Luna, por presentar caquexia, astenia y diarreas muy líquidas, a veces con sangre, desde hacía tiempo. En análisis previos en una clínica se reflejaba un leucograma de stress o inflamatorio y en uno posterior leucocitosis importante. En su diagnóstico diferencial se incluía Shunt portosistémico y Enfermedad inflamatoria intestinal crónica.

La analítica que se le había efectuado en la clínica que refería el caso, acusaba anemia hipocrómica y microcítica, trombocitopenia, y leucocitosis con neutrofilia. Grave hipoproteinemia e hipoalbuminemia. NUS bajo.

En nuestra exploración además de coincidir con los datos aportados por la clínica que refiere el caso, nos encontramos un soplo. También nos llamó la atención los cambios posturales anómalos al dormir (en la misma consulta).

Ante la duda de algún problema patológico cardiovascular optamos por ampliar la analítica y hacer una Ecocardiografía-doppler color. Se descartó proceso cardiológico. Por ello, se entendió un soplo por anemia. En abdomen se pudo apreciar cálculos vesicales y renomegalia bilateral, incrementando esto, la posibilidad de Shunt portosistémico, pero por dificultades en la exploración (temblores, inquietud al presionar con la sonda ecográfica) no se pudo explorar bien abdomen craneal para intentar localizar la posible anomalía vascular. Por ello optamos por hacer unos ácidos biliares pre y post-prandiales y amoniaco en ayuno. En nuestra clínica dieron valores basales dentro del rango y post-prandiales mayores de 30(en nuestro rango de valores normales, aumentados), pero con el fin de cuantificar éste último resultado, se enviaron muestras a un laboratorio especializado. Los resultados dieron, para nuestra sorpresa, valores dentro del rango normal, por lo que decidimos repetir la prueba, en el mismo laboratorio, dando nuevamente resultados dentro del rango.

Nuestra analítica acusó potasio algo aumentado y aunque el sodio estaba dentro del rango, se hicieron cortisoles basales y post-Acth., descartando un hipoadrenocorticismo.

Ante esta clara contrariedad entre valores analíticos y los resultados de la ecografía, se optó por repetir la ecografía con el animal anestesiado y aprovechar la misma anestesia para hacer una gastroduodenoscopia y colonoscopia. Se tuvo que realizar una transfusión de sangre previamente pues el hematocrito era del 12% y, por tanto, comprometía, a corto plazo, la vida de Luna.

Con la transfusión de sangre ascendió el hematocrito a un 18%.y desapareció el soplo.

Entendimos, por tanto, que el soplo era por anemia.

Con Luna anestesiada se pudo hacer una buena exploración eco-doppler color pudiéndose apreciar una comunicación entre la vena porta, aparentemente hipoplásica, y la vena cava. El hígado parecía menor de lo normal e hiperecogénico.

Entendimos, por tanto, que los resultados de los ácidos biliares y amoniaco dieron normales por la diarrea crónica, ayuno y posible síndrome de mala absorción.

Los resultados histopatológicos fueron de intensa duodenitis mixta erosiva-ulcerativa asociada a la presencie de vermes (no identificados entre las criptas intestinales). Quedamos a la espera de su identificación.

El caso se complicó con una encefalopatía y a pesar de la aplicación del tratamiento para ello, Luna, lamentablemente falleció.

Se practicó una laparotomía post-mortem y se confirmó la anomalía, un hígado amarillo, pequeño y friable propio de una cirrosis, y la vena porta prácticamente no se veía. Se corroboró todo lo visto en la ecografía.

De todo esto consideramos de interés que existe la posibilidad de unos resultados analíticos negativos falsos cuando tratamos de aproximarnos a una anomalía vascular portosistémica, sobretodo si el animal tiene un ayuno prolongado, diarreas y un síndrome de malabsorción.

También consideramos de interés que un animal puede tener un Shunt portosistémico y además tener una enfermedad inflamatoria intestinal crónica concomitante, como era el caso. Eso, indiscutiblemente, complica el caso.

Como algo que sirve para tenerlo siempre presente es que no siempre los soplos suponen un problema cardiaco. Los soplos en la anemia son de baja intensidad y en la fase temprana sistólica, y se auscultan en la base del corazón (áreas aórtica y pulmonar).La viscosidad disminuida de la sangre causada por un hematocrito bajo, junto con un ritmo cardiaco acelerado compensatorio, así como un aumento de velocidad del flujo sanguíneo en los grandes vasos de salida del corazón puede generar flujo turbulento y vibraciones que pueden ser auscultados.

Por tanto, recomendamos hacer un amoniaco en ayuno y unos ácidos biliares pre y post-prandiales a todos los perros de raza pequeña, especialmente yorkshire terriers, estando sin síntomas. Nosotros incluimos estas pruebas en el protocolo de prevención en ellos.

Esperamos que nuestra experiencia haya sido de utilidad en el colectivo.